Es una situación bastante habitual: una persona se enferma o accidenta, necesita atención médica – generalmente de cierta complejidad, como estudios, cirugías o internaciones – y descubre que su Seguro de Salud se niega a cubrir los gastos médicos, por lo cual al problema de salud propio o de algún miembro de su familia, se suma la disputa para intentar que la compañía pague.
En países como Argentina, no son las aseguradoras las que brindan este servicio, sino las llamadas empresas de Medicina Prepaga, o bien mutuales u obras sociales. En cualquier caso, la relación contractual con su cliente o afiliado, es similar a la de quienes contratan un Seguro de Salud en otros países, y estos consejos sobre cómo reclamar si surgen problemas con el Seguro de Salud, son igualmente válidos.
Existen diversos tipos de servicios de salud, lo primero es determinar cuál es el que tenemos. Es así que en ocasiones, podemos atendernos solamente con prestadores (médicos, clínicas y sanatorios y hospitales) previamente concertados por la compañía o mutual, suele ser la modalidad más habitual.
En otros casos, se acepta la modalidad de reembolso, lo que implica que nos atendemos con el profesional o clínica de nuestro agrado, aún si no está en el cuadro de la compañía, y posteriomente se nos reembolsa el gasto o un porcentaje del mismo. Muchas veces, podemos tener una póliza mixta, donde se nos permite atendernos con los profesionales o centros de la cartilla y con autorización, nos reintegran lo que gastamos si acudimos a otros.
En otros casos, los menos frecuentes, la modalidad es de subsidio, es decir que ante determinadas situaciones de salud como incapacidad temporal, hospitalización o intervención quirúrgica, la compañía abona una suma de dinero para que el cliente se encargue de cubrir sus gastos.
Entre los motivos alegados por las entidades para no cubrir los gastos médicos de un asegurado o afiliado, puede aparecer el período de carencia. Se trata de un plazo determinado al principio del contrato, durante el cual la aseguradora no cubre los gastos médicos del cliente. Cabe señalar que en varios países la ley protege al cliente ante esta situación, exigiendo cobertura ante situaciones urgentes, es decir aquellas que de no recibir la prestación, la persona tiene riesgo de vida o integridad física.
Es habitual que se deba completar un cuestionario de salud al inicio del contrato, para poder valorar tu riesgo y así calcular tu prima, cuota o mensualidad. Si en ese cuestionario se ocultan patologías preexistentes o se brindan datos inexactos, la compañía podría negarse posteriormente a cubrir los gastos médicos, derivados de esa situación que se negó.
Sin embargo, también debes saber que la ley solo obliga a que el asegurado declare aquellas patologías que conoce y que pueden influir en la valoración del riesgo, es decir que si se descubre la patología con posterioridad a la fecha de alta en tu seguro de salud – aunque hubiera sido preexistente – deberías recibir cobertura. No responder a una pregunta del formulario no puede interpretarse como una respuesta negativa ni tampoco se deberá informar sobre algo de lo que no se pregunte en el cuestionario previo.
Cabe señalar que si el cliente no está al día en el pago de sus primas se le reducirá o directamente se suprimirá la cobertura médica hasta que se regularice la situación.
Si no hubo motivo válido para negarte la prestación, se sugiere te dirijas a algún organismo estatal que regule a las aseguradoras de salud (medicinas prepagas, mutuales, obras sociales, etc.) En Argentina, por ejemplo, existe la superintendencia de servicios de salud. También, eventualmente, es válido el reclamo en los organismos públicos u ONG de Defensa al Consumidor, que eventualmente te ayudarán a llevar adelante el reclamo y presentarte ante quien corresponda.
Si esta instancia no te resuelve el problema, el paso siguiente es la vía judicial, donde podrás presentar tu reclamo, y eventualmente, acudir a una instancia de mediación (arreglo extrajudicial), para luego de no hallarse solución satisfactoria, continuar con una demanda civil.
